Notificação de incidentes relacionados à assistência à saúde em crianças hospitalizadas
Resumo
Objetivo: Analisar a ocorrência de incidentes relacionados à assistência à saúde em crianças hospitalizadas.
Material e método: Pesquisa exploratória, descritiva e quantitativa realizada a partir de um banco de dados de notificações de incidentes e eventos adversos envolvendo crianças realizadas entre 2016 e 2018, de um hospital de ensino pertencente ao Sistema Único de Saúde (SUS), localizado em Salvador – Bahia. Os dados foram analisados no programa STATA versão 12.
Resultados: No período do estudo foram notificados 126 incidentes. A maioria das crianças que sofreram incidentes se encontrava na faixa etária dos 0 aos 3 anos (57,14%); eram do sexo masculino (58,73%); e pertenciam à raça negra (87,92%). Os incidentes ocorreram majoritariamente no turno da manhã, (29,37%), sendo as notificações identificadas em 71,46% dos casos e foram realizadas principalmente por enfermeiros, (88,10%). Os incidentes mais notificados foram as quedas (29,37%); os cirúrgicos (23,02%); as flebites (9,52%); e as lesões de pele (8,73%). Houve dano aos pacientes em 39,68% dos casos, sendo este predominantemente de grau leve (80%).
Conclusões: Os achados indicam a necessidade de criar métodos de avaliação dos fatores de risco que favorecem a ocorrência de incidentes como as quedas e demais situações que comprometem a segurança de crianças hospitalizadas, uma vez que esses pacientes apresentam peculiaridades que precisam ser consideradas no cuidado à saúde.
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Referências
Gurgel SS, Ferreira MKM, Sandoval LJS, Araújo PR, Galvão MTG, Francisca Teixeira Lima ET. Nursing competences in the prevention of falls in children in light of the Galway consensus. Texto Contexto Enferm, 2017; 26(4):e03140016. https://doi.org/10.1590/0104-070720170003140016
Souza JF, Vituri DW. Notificações de incidentes relacionados à segurança do paciente como ferramenta de gestão para a mudança da cultura organizacional. Electronic Journal Collection Health REAS/EJCH. 2019; 17(e237). https://doi.org/10.25248/reas.e237.2019
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Assistência segura: uma reflexão teórica aplicada à prática [Internet]. Brasília: ANVISA; 2013 (cited 2018 Apr 7). Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Available from: https://www20.anvisa.gov.br/
segurancadopaciente/index.php/publicacoes/category/livros
Hoffmann LM, Rodrigues FA, Biasibetti C, Peres MA, Vaccari A, Wegner W. Patient safety incidents reported by relatives of hospitalized children. Rev Gaúcha Enferm. 2020;41(esp):e20190172. doi: https://doi.org/10.1590/1983- 1447.2020.20190172
Khan A, Furtak SL, Melvin P, Rogers JE, Schuster MA, Landrigan CP. Parent-reported errors and adverse events in hospitalized children. JAMA Pediatr. 2016 Apr;170(4):e154608. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.4608.
Gaita MC, Fontana RT. Perceptions and knowledges about Pediatric Patient safety. Esc Anna Nery 2018;22(4):e20170223. https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-2017-0223
Wegner W, Silva MUM, Peres MA, Bandeira LE, Frantz E, Botene DZA, et al. Segurança do paciente no cuidado à criança hospitalizada: evidências para enfermagem pediátrica. Rev Gaúcha Enferm. 2017;38(1):e68020. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1983- 1447.2017.01.68020.
Camargo GT, Queiroz ALB, Silvestre NCB, Camargo AEBS. Cultura de la seguridad del paciente en la atención sanitaria: un estudio bibliométrico. Enferm. glob. [Internet]. 2014 Ene [citado 2021 Sep. 01]; 13( 33 ): 336-348. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412014000100017&lng=es.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Resolução da Diretoria Colegiada - RDC Nº 51, de 29 de setembro de 2014. Disponible en: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2014/rdc0051_29_09_2014.html#:~:text=RESOLU%C3%87%C3%83O%20DA%20DIRETORIA%20COLEGIADA%20%2D%20RDC,o%20inciso%20IV%20do%20art.
Organización Mundial de Salud (OMS). Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Patient Safety: Who Press; 2009.
Bica TFS, Wegner W, Gerhardt LM, Predebon CM, Pedro ENR, et al. Características de los incidentes de seguridad del paciente notificados en una unidad de terapia intensiva pediátrica. Rev enferm UFPE on line.2017. 11(Supl. 10):4206-16. DOI: 10.5205/reuol.10712-95194-3-SM.1110sup201726
Souza FT, Garcia MC, Rangel PPS, Rocha PK. Perception of nursing on the risk factors related to the pediatric patient safety. Rev Enferm UFSM. 2014; 4(1):152-162. DOI: 10.5902/217976928781
Fagerström L, Kinnunen M, Saarela J. Nursing workload, patient safety incidents and mortality: an observational study from Finland. BMJ Open. 2018;8:e016367. doi:10.1136/bmjopen-2017-016367
Furini ACA, Nunes AA, Dallora MELV. Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Rev Gaúcha Enferm. 2019;40(esp):e20180317. doi: https://doi.org/10.1590/1983- 1447.2019.20180317.
Ramírez E, Martín A, Villán Y, Lorente M, Ojeda J, Moro M, et al. Effectiveness and limitations of an incident reporting system analyzed by local clinical safety leaders in a tertiary hospital. Prospective evaluation through real-time observations of patient safety incidents. Medicine. 2018; 97:38(e12509).
http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000012509
Sendlhofer G, Schweppe P, Sprincnik U, Gombotz V, Leitgeb K, Tiefenbacher P, et al. Deployment of critical Incident reporting system (CIRS) in public Styrian hospitals: a five-year perspective. BMC Health Services Research. 2019;19:412. https://doi.org/10.1186/s12913-019-4265-0
Santos DR, Araújo PE, Silva WS. Segurança do paciente: uma abordagem acerca da atuação da equipe de enfermagem na unidade hospitalar. Rev Temas em Saúde. 2017; 17(2): 213-225. Disponível em: https://temasemsaude.com/wp-content/uploads/2017/08/17217.pdf
Figueiredo ML, Silva CSO, Brito MFSF, D’Innocenzo M. Analysis of incidents notified in a general hospital. Rev Bras Enferm [Internet]. 2018;71(1):111-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0574
Gaita MC, Fontana RT. Perceptions and knowledges about Pediatric Patient safety. Rev Escola Anna Nery. [Internet]. 2018 [citado 2021 Dez 20]; 22(4): e20170223. http://dx.doi.org/10.1590/2177-9465-ean-2017-0223.
Matlow AG, Baker GR, Flintoft V, Cochrane D, Coffey M, Cohen E, et al. Adverse events among children in Canadian hospitals: the Canadian Pediatric Adverse Events Study. CMAJ. 2012 Sep. 18;184(13):E709-18. doi: 10.1503/cmaj.112153
Bandeira LE, Wegner W, Gerhardt LM, Pasin SS, Pedro ENR, Kantorski KJC. Educational conducts on patient safety to family members of hospitalized children: multiprofessional team records. REME – Rev Min Enferm. 2017[September 01, 2021 ];21:e-1009. Available from: DOI: 10.5935/1415-2762.20170019
Schaffer PL, Daraiseh NM, Daum L, Mendez E, Lin L, Huth MM. Pediatric inpatient falls and injuries: A descriptive analysis of risk factors. J Spec Pediatr Nurs. 2012;17(1):10–18.doi: 10.1111/j.1744-6155.2011.00315.x
AlSowailmi BA, AlAkeely MH, AlJutaily HI, Alhasoon MA, Omair A, AlKhalaf HA. Prevalence of fall injuries and risk factors for fall among hospitalized children in a specialized children hospital in Saudi Arabia. Ann Saudi Med. 2018 May-Jun;38(3):225-229. doi: 10.5144/0256-4947.2018.225.
Franzon JC. Notificação de incidentes e/ou eventos adversos em pediatria: estratégia para segurança do paciente. Dissertação (Mestrado Profissional) Programa de Mestrado Profissional Gestão do Cuidado em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2016. Disponível em: https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/167768/341248.pdf?sequence=1&isAllowed=y. [citado 2021 Dez 21]
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