Notificação de incidentes relacionados à assistência à saúde em um hospital de ensino
Resumo
Objetivo: Analisar os incidentes relacionados à assistência à saúde em um hospital de ensino. Método: Pesquisa quantitativa, realizada a partir das notificações de incidentes realizadas entre 2016 e 2018. Os dados foram processados no programa STATA versão 12.
Resultados: A incidência de eventos adversos foi 3,82 por 100 pacientes-dia. As unidades de internação para adultos foram os locais com maior ocorrência de incidentes, 57,20%; os pacientes adultos, 52,75%; do sexo feminino, 52,9%; negros, 80,01%; solteiros, 47,62%; com baixa ou nenhuma escolaridade, 50,91%, foram os principais atingidos. Os enfermeiros foram os principais notificadores, 80,38%. As flebites, 27,05%; cirurgias, 19,20%; e quedas, 17,27%, foram os incidentes mais notificados, cujos danos foram classificados como leves em 91,52%, mas houve 03 óbitos no período. Conclusão: A análise dos incidentes permite destacar a importância das notificações para o planejamento e implementação de medidas que possam contribuir para o fortalecimento da cultura de segurança do paciente.
Downloads
Referências
Gao X, Yan S, Wu W, Zhang R, Lu Y, Xiao S. Implications from China patient safety incidents reporting system.Therapeutics and Clinical Risk Management. 2019;15:259–267. http://dx.doi.org/10.2147/TCRM.S190117
Fragata J, Sousa P, Santos RS. Organizações de saúde seguras e fiáveis/confiáveis. Cap. 1. In.: Sousa P, Mendes W (Org.). Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. 2.ed (revista e ampliada). Rio de Janeiro, RJ: CDEAD, ENSP, Fiocruz, 2019:20-40. https://doi.org/10.7476/9788575416426
Alves SAC, Pereira AGD, Delduque MC. Segurança do Paciente: Aspectos comparativos entre Brasil e Portugal. In.: Santos AO, Lopes LT. Coletânea direito à saúde: boas práticas e diálogos institucionais. [Internet]. Brasília: CONASS, 2018: 168-182. [cited 2020 Sep 15]. Available from: http://www.resbr.net.br/coletanea-direito-a-saude-conass/#.XyqPzChKi73
Patient safety is not a luxury. The Lancet. 2016; 387(19):1133 doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30003-4
World Health Organization (WHO).World Alliance for Patient Safety. WHO patient safety curriculum guide: multi-professional edition [Internet]. Geneva: WHO; 2011 [cited 2016 Oct 31]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44641/1/9789241501958_eng.pdf.
Ramírez E, Martín A, Villán Y, Lorente M, Ojeda J, Moro M, et al. Effectiveness and limitations of an incident reporting system analyzed by local clinical safety leaders in a tertiary hospital. Prospective evaluation through real-time observations of patient safety incidents. Medicine. 2018; 97:38(e12509). http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000012509
Sendlhofer G, Schweppe P, Sprincnik U, Gombotz V, Leitgeb K, Tiefenbacher P, et al. Deployment of critical Incident reporting system (CIRS) in public Styrian hospitals: a five year perspective. BMC Health Services Research. 2019;19:412. https://doi.org/10.1186/s12913-019-4265-0
Dhamanti I, Leggat S, Barraclough S, Liao HH, Abu Bakar N. Comparison of patient safety incident reporting systems in Taiwan, Malaysia, and Indonesia. Journal of Patient Safety. 2020; Volume Publish Ahead of Print. doi: 10.1097/PTS.0000000000000622
Golder S, Loke YK, Wright K, Norman G. Reporting of adverse events in published and unpublished studies of health care interventions: a systematic review. PLoS Med. 2016; 13(9): e1002127. doi:10.1371/journal.pmed.1002127
Whitaker J, Ibrahim F. Incident reporting feedback experience in a UK secondary care setting. Are staff increasingly reluctant to complete incidence forms? The Bulletin. 2016; 98(2):82-84. doi: 10.1308/ rcsbull. 2016.82
World Health Organization (WHO). Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety [Internet]. Patient Safety: WHO Press; 2009. [cited 2020 Sep 15]. Available from: https://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/icps_technical_report_en.pdf
Figueiredo ML, Oliveira e Silva CS, Brito MFSF, D’Innocenzo M. Analysis of incidents notified in a general hospital. Rev Bras Enferm [Internet]. 2018;71(1):111-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0574
Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospital in Brazil. Int J Qual Health Care [Internet]. 2009 [cited 2017 Out 27]; 21(4): 279-84. Available from: https://www.aeciherj.org.br/publicacoes/evento-adverso-Brasil-2009.pdf
Sell BT, Amante LN, Martins T, Sell CT, Senna CVA, Loccioni MFL. Dimensionamento dos profissionais de enfermagem e a ocorrência de eventos adversos em internação cirúrgica. Cienc Cuid Saude. 2018; 17(1). doi: 10.4025/cienccuidsaude.v17i1.33213
Ortega DB, D’Innocenzo M, Silva LM, Bohomol E. Análise de eventos adversos em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Acta Paul Enferm. 2017; 30(2):168-73. http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201700026
Roque KE, Tonini T, Melo ECP. Adverse events in the intensive care unit: impact on mortality and length of stay in a prospective study. Cad. Saúde Pública. 2016; 32(10):e00081815. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00081815
Teixeira CC, Bezerra ALQ, Paranaguá TTB, Pagotto V. Prevalência de eventos adversos entre idosos internados em unidade de clínica cirúrgica. Rev baiana enferm. 2017; 31(3):e22079. doi: 10.18471/rbe.v31i3.22079
Macharia WM, Muteshi CM, Wanyonyi SZ, Mukaindo AM, Ismail A, Ekea H, Abdallah A, Tole JM, Ngugi AK. Comparison of the prevalence and characteristics of inpatient adverse events using medical records review and incident reporting. S Afr Med J. 2016;106(10):1021-1036. doi:10.7196/SAMJ.2016.v106i10.10619
D’Amour D, Dubois CA, Tchouaket E, Clarke S, Blais R. The occurrence of adverse events potentially attributable to nursing care in medical units: cross sectional record review. Int J Nurs Stud. 2014; 51(6):882-91. http://dx.doi.org/10.1016/j. ijnurstu.2013.10.017
Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Uva MS, Nunes C. Patient and hospital characteristics that influence incidence of adverse events in acute public hospitals in Portugal: a retrospective cohort study. Int J Qual Health Care. 2018; 30(2):132-7. http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzx190
Moreira IA. Notificação de eventos adversos: o saber e o fazer de enfermeiros. Dissertação (mestrado). Universidade Federal de Goiás. [Internet].Goiânia, 2018. [cited 2020 Sep 15]. Available from: http://repositorio.bc.ufg.br/tede/handle/tede/8759
Araújo ACQ, Silva VA, Mota RS, Mendes AS, Barros AS, Sant’Anna MV, et al. Incidentes relacionados à assistência à saúde em idosos hospitalizados. Rev enferm UFPE online. 2020;14:e244639. https://doi.org/10.5205/1981-8963.2020.244639
Amaral RT, Bezerra ALQ, Teixeira CC, Paranaguá TTB, Afonso TC, Souza ACS. Riscos e ocorrências de eventos adversos na percepção de enfermeiros assistenciais. Rev Rene. 2019;20:e41302. doi: 10.15253/2175-6783.20192041302
Costa EAM, Lobão WM, Ribas CLM, Passos NM. Segurança do paciente em serviços de saúde: uma análise na cidade de Salvador, Bahia. Rev. SOBECC. 2020; 25(1):17-24. doi: 10.5327/Z1414-4425202000010004
Mota RS, Silva VA, Mendes AS, Barros AS, Santos OMB, Gomes BP. Incidência e caracterização das flebites notificadas eletronicamente em um hospital de ensino. Rev baiana enferm. 2020;34:e35971. doi:10.18471/rbe.v34.35971
Aozane F, Cigana DJ, Benetti ERR, Herr GEG, Kolankiewicz ACB, Pizolotto MF. Percepções de enfermeiros de um hospital privado sobre eventos adversos na assistência de enfermagem. Revenferm UFPE online. 2016;10(2):379-86. doi: 10.5205/reuol.8557-74661-1-SM1002201601
Costa NN, Silva AEBC, Lima JC, Barbosa MRS, Freitas JS, Bezerra ALQ. O retrato dos eventos adversos em uma clínica médica: análise de uma década. Cogitare Enferm [Internet]. 2016; 21(esp): 01-10. [cited 2020 Sep 15]; Available from: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/45661/pdf_1
Vossoughi S, Perez G, Whitaker BI, Fung MK, Rajbhandary S, Crews N, Stotler B. Safety incident reports associated with blood transfusions. Transfusion. 2019;59;2827–2832. doi: 10.1111/trf.15429
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). [Internet]. Jakarta: KKPRS; 2015. [cited 2020 Sep 15]. Available from: http://rspmanguharjo.jatimprov.go.id/wp-content/uploads/2020/02/1.-PEDOMAN-PELAPORAN-INSIDEN-KESELAMATAN-PASIEN-IKP-KKPRS-2008-EDISI-2.pdf
Maia CS, Freitas DRC, Gallo LG, Araújo WN. Registry of adverse events related to health care that results in deaths in Brazil, 2014-2016. Epidemiol. Serv. Saude. 2018;27(2):e2017320. doi: 10.5123/S1679-49742018000200004
As obras que são publicadas nesta revista estão sujeitas aos seguintes termos:
1. O Serviço de Publicações da Universidad de Murcia (a editorial) conserva os direitos patrimoniais (copyright) das obras publicadas, e favorece e permite a reutilização das mesmas sob a licença de utilização indicada no ponto 2.
© Serviço de publicações, Universidad de Murcia, 2011
2. As obras são publicadas na edição eletrónica da revista sob uma licença Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Espanha (texto legal). Podem-se copiar, usar, difundir, transmitir e expor publicamente, sempre que: i) seja citado a autoria e a fonte original da sua publicação (revista, editorial e URL da obra); ii) não se usem para fins comerciais; iii) se mencione a existência e especificações desta licença de utilização.
3. Condições de auto-arquivo. É permitido e aconselha-se aos autores, difundir eletronicamente as versões pré-print (versão antes de ser avaliada) e/ou post-print (versão avaliada e aceite para a sua publicação) das suas obras antes da sua publicação, uma vez que, favorece a sua circulação e difusão mais cedo e com isso um possível aumento na sua citação e alcance entre a comunidade académica. Cor RoMEO: verde.