Notification of incidents related to health care in a teaching hospital

Authors

  • Valdenir Almeida da Silva Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Servidor do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil. http://orcid.org/0000-0003-1947-468X
  • Rosana Santos Mota Santos Mota Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Servidora do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil https://orcid.org/0000-0002-3193-9972
  • Angela de Souza Barros Enfermeira. Servidora do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil. Contribuição: análise e interpretação dos dados, revisão do texto. 4Enfermeira. Mestre em enfermagem. Funcionária do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Salvador, BA, Brasil. http://orcid.org/0000-0003-4508-9056
  • Alessandra Rabelo Fernandes Gonçalves Enfermeira. Mestre em enfermagem. Funcionária do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Salvador, BA, Brasil. Contribuição: análise e interpretação dos dados e revisão do texto. https://orcid.org/0000-0003-3417-6584
  • Monalisa Viana Sant’Anna Enfermeira. Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente. Servidora do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil. https://orcid.org/0000-0003-3336-2510
  • Mara Regina Nascimento Barbosa dos Santos Enfermeira. Servidora do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil. Contribuição: análise e interpretação dos dados, revisão do texto. 4Enfermeira. Mestre em enfermagem. Funcionária do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Salvador, BA, Brasil. https://orcid.org/0000-0002-8731-0604
DOI: https://doi.org/10.6018/eglobal.450481

Abstract

Objective: Analyzing incidents related to health care in a teaching hospital.
Method: A quantitative research carried out based on notifications of incidents carried out between 2016 and 2018. The data were processed in STATA version 12.
Results: The incidence of adverse events was 3.82 per 100 patient-days. The adult hospitalization units were the main notifiers, 57.20%; adult patients, 52.75%; females, 52.9%; blacks, 80.01%; singles, 47.62%; with low or no schooling, 50.91%, were the main ones. The nurses were the main notifiers, 80.38%. Phlebitis, 27.05%; surgeries, 19.20%; and falls, 17.27%, were the most reported incidents, whose damage was classified as mild in 91.52%, but there were three deaths in the period. Conclusion: The analysis of incidents allows us to highlight the importance of notifications for the planning and implementation of measures that can contribute to the strengthening of the patient safety culture.

Downloads

Download data is not yet available.

Author Biographies

Valdenir Almeida da Silva, Enfermeiro. Doutor em Enfermagem. Servidor do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil.

Graduated in nursing from the Federal University of Bahia (UFBA) (2006), Brazil. He has a specialization in Intensive Care Nursing in the form of residency from the Federal University of Bahia (2008). Master in nursing in the research line Nursing care in the human development process, title of the dissertation: Nursing care for elderly people in prolonged hospitalization (2011). PhD by the Postgraduate Program in Nursing at UFBA, having defended the thesis entitled Memories of elderly people about hospitalization in the Intensive Care Unit, which was nominated for the CAPES Prize for Thesis of the year 2017. Member of the Study Group for Appreciation of Aging (SNOW). Professor at the Maurício de Nassau University Center - Salvador, Bahia, Brazil.

Rosana Santos Mota Santos Mota, Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Servidora do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil

Doutorado em Enfermagem pela Universidade Federal de da Bahia (2016) na área de concentração Gênero, Cuidado e Administração em Saúde . Mestrado em Enfermagem pela Universidade Federal de da Bahia (2012) na área de concentração Gênero, Cuidado e Administração em Saúde, na Linha de Pesquisa: Mulher, Gênero e Saúde. Especialista em Terapia Intensiva pela Universidade Federal da Bahia (2008). Graduada em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia (UFBA) - 2007. Enfermeira da Comissão de Educação Permanente em Enfermagem do Complexo Hospitalar Professor Edgard Santos. Enfermeira assistencial da Maternidade Tsylla Balbino. Experiencia de docente em programas de graduação e pós-graduação em enfermagem. Ênfase nas temáticas: violência doméstica e escolar e sua interface com a saúde, educação permanente em enfermagem

Angela de Souza Barros, Enfermeira. Servidora do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil. Contribuição: análise e interpretação dos dados, revisão do texto. 4Enfermeira. Mestre em enfermagem. Funcionária do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Salvador, BA, Brasil.

Especialista em Controle de Infecção Hospitalar pela Universidade do Estado da Bahia (UNEB -2005). Graduada em Enfermagem pela Universidade Católica do Salvador (UCSAL - 2001). Enfermeira da Comissão de Educação Permanente em Enfermagem do Complexo Hospitalar Professor Edgard Santos. Enfermeira técnica da Vigilância Epidemiológica do Distrito Sanitário de Brotas de Salvador- Bahia. Experiencia em assistência e gestão do serviço de enfermagem.

Alessandra Rabelo Fernandes Gonçalves, Enfermeira. Mestre em enfermagem. Funcionária do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Salvador, BA, Brasil. Contribuição: análise e interpretação dos dados e revisão do texto.

Mestre em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual de Feira de Santana, especialista em Urgência e Emergência, Graduada em Enfermagem pela Universidade Estadual de Feira de Santana ,membro colaborador do Núcleo Interdisciplinar de Estudo sobre Desigualdades em Saúde- (NUDES)/UEFS e do Grupo UROS - Grupo de Pesquisa em Urologia - Subgrupos Populacionais - UEFS. Enfermeira do Hospital das Clínicas-UFBA com atuação em Oncologia, Transplante de Medula Óssea e Unidade de Terapia Intensiva no Hospital das Clínicas e Instrutora de Suporte Básico de Vida - Hospital das Clínicas/UFBA.

Monalisa Viana Sant’Anna, Enfermeira. Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente. Servidora do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil.

Possui graduação em Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade Estadual de Feira de Santana (1997). Atualmente é chefe do Setor de Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente e Gerente de Risco do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, da Universidade Federal da Bahia. Tem experiência na área de Enfermagem, com ênfase em Enfermagem, atuando principalmente nos seguintes temas: enfermagem, qualidade em saúde e segurança do paciente, humanização, acreditação hospitalar,

Mara Regina Nascimento Barbosa dos Santos, Enfermeira. Servidora do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Universidade Federal da Bahia. Salvador, BA, Brasil. Contribuição: análise e interpretação dos dados, revisão do texto. 4Enfermeira. Mestre em enfermagem. Funcionária do Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, Salvador, BA, Brasil.

Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia (1992). Especialista em Enfermagem sob a forma de Residência (1993) e em Administração Hospitalar e Serviços de Saúde (2007). Atualmente é enfermeira da Secretaria Municipal de Saúde e da Universidade Federal da Bahia - Complexo Hospitalar Professor Edgard Santos (Tecnovigilância).

References

Gao X, Yan S, Wu W, Zhang R, Lu Y, Xiao S. Implications from China patient safety incidents reporting system.Therapeutics and Clinical Risk Management. 2019;15:259–267. http://dx.doi.org/10.2147/TCRM.S190117

Fragata J, Sousa P, Santos RS. Organizações de saúde seguras e fiáveis/confiáveis. Cap. 1. In.: Sousa P, Mendes W (Org.). Segurança do paciente: criando organizações de saúde seguras. 2.ed (revista e ampliada). Rio de Janeiro, RJ: CDEAD, ENSP, Fiocruz, 2019:20-40. https://doi.org/10.7476/9788575416426

Alves SAC, Pereira AGD, Delduque MC. Segurança do Paciente: Aspectos comparativos entre Brasil e Portugal. In.: Santos AO, Lopes LT. Coletânea direito à saúde: boas práticas e diálogos institucionais. [Internet]. Brasília: CONASS, 2018: 168-182. [cited 2020 Sep 15]. Available from: http://www.resbr.net.br/coletanea-direito-a-saude-conass/#.XyqPzChKi73

Patient safety is not a luxury. The Lancet. 2016; 387(19):1133 doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30003-4

World Health Organization (WHO).World Alliance for Patient Safety. WHO patient safety curriculum guide: multi-professional edition [Internet]. Geneva: WHO; 2011 [cited 2016 Oct 31]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44641/1/9789241501958_eng.pdf.

Ramírez E, Martín A, Villán Y, Lorente M, Ojeda J, Moro M, et al. Effectiveness and limitations of an incident reporting system analyzed by local clinical safety leaders in a tertiary hospital. Prospective evaluation through real-time observations of patient safety incidents. Medicine. 2018; 97:38(e12509). http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000012509

Sendlhofer G, Schweppe P, Sprincnik U, Gombotz V, Leitgeb K, Tiefenbacher P, et al. Deployment of critical Incident reporting system (CIRS) in public Styrian hospitals: a five year perspective. BMC Health Services Research. 2019;19:412. https://doi.org/10.1186/s12913-019-4265-0

Dhamanti I, Leggat S, Barraclough S, Liao HH, Abu Bakar N. Comparison of patient safety incident reporting systems in Taiwan, Malaysia, and Indonesia. Journal of Patient Safety. 2020; Volume Publish Ahead of Print. doi: 10.1097/PTS.0000000000000622

Golder S, Loke YK, Wright K, Norman G. Reporting of adverse events in published and unpublished studies of health care interventions: a systematic review. PLoS Med. 2016; 13(9): e1002127. doi:10.1371/journal.pmed.1002127

Whitaker J, Ibrahim F. Incident reporting feedback experience in a UK secondary care setting. Are staff increasingly reluctant to complete incidence forms? The Bulletin. 2016; 98(2):82-84. doi: 10.1308/ rcsbull. 2016.82

World Health Organization (WHO). Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety [Internet]. Patient Safety: WHO Press; 2009. [cited 2020 Sep 15]. Available from: https://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/icps_technical_report_en.pdf

Figueiredo ML, Oliveira e Silva CS, Brito MFSF, D’Innocenzo M. Analysis of incidents notified in a general hospital. Rev Bras Enferm [Internet]. 2018;71(1):111-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0574

Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospital in Brazil. Int J Qual Health Care [Internet]. 2009 [cited 2017 Out 27]; 21(4): 279-84. Available from: https://www.aeciherj.org.br/publicacoes/evento-adverso-Brasil-2009.pdf

Sell BT, Amante LN, Martins T, Sell CT, Senna CVA, Loccioni MFL. Dimensionamento dos profissionais de enfermagem e a ocorrência de eventos adversos em internação cirúrgica. Cienc Cuid Saude. 2018; 17(1). doi: 10.4025/cienccuidsaude.v17i1.33213

Ortega DB, D’Innocenzo M, Silva LM, Bohomol E. Análise de eventos adversos em pacientes internados em unidade de terapia intensiva. Acta Paul Enferm. 2017; 30(2):168-73. http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201700026

Roque KE, Tonini T, Melo ECP. Adverse events in the intensive care unit: impact on mortality and length of stay in a prospective study. Cad. Saúde Pública. 2016; 32(10):e00081815. http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00081815

Teixeira CC, Bezerra ALQ, Paranaguá TTB, Pagotto V. Prevalência de eventos adversos entre idosos internados em unidade de clínica cirúrgica. Rev baiana enferm. 2017; 31(3):e22079. doi: 10.18471/rbe.v31i3.22079

Macharia WM, Muteshi CM, Wanyonyi SZ, Mukaindo AM, Ismail A, Ekea H, Abdallah A, Tole JM, Ngugi AK. Comparison of the prevalence and characteristics of inpatient adverse events using medical records review and incident reporting. S Afr Med J. 2016;106(10):1021-1036. doi:10.7196/SAMJ.2016.v106i10.10619

D’Amour D, Dubois CA, Tchouaket E, Clarke S, Blais R. The occurrence of adverse events potentially attributable to nursing care in medical units: cross sectional record review. Int J Nurs Stud. 2014; 51(6):882-91. http://dx.doi.org/10.1016/j. ijnurstu.2013.10.017

Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Uva MS, Nunes C. Patient and hospital characteristics that influence incidence of adverse events in acute public hospitals in Portugal: a retrospective cohort study. Int J Qual Health Care. 2018; 30(2):132-7. http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzx190

Moreira IA. Notificação de eventos adversos: o saber e o fazer de enfermeiros. Dissertação (mestrado). Universidade Federal de Goiás. [Internet].Goiânia, 2018. [cited 2020 Sep 15]. Available from: http://repositorio.bc.ufg.br/tede/handle/tede/8759

Araújo ACQ, Silva VA, Mota RS, Mendes AS, Barros AS, Sant’Anna MV, et al. Incidentes relacionados à assistência à saúde em idosos hospitalizados. Rev enferm UFPE online. 2020;14:e244639. https://doi.org/10.5205/1981-8963.2020.244639

Amaral RT, Bezerra ALQ, Teixeira CC, Paranaguá TTB, Afonso TC, Souza ACS. Riscos e ocorrências de eventos adversos na percepção de enfermeiros assistenciais. Rev Rene. 2019;20:e41302. doi: 10.15253/2175-6783.20192041302

Costa EAM, Lobão WM, Ribas CLM, Passos NM. Segurança do paciente em serviços de saúde: uma análise na cidade de Salvador, Bahia. Rev. SOBECC. 2020; 25(1):17-24. doi: 10.5327/Z1414-4425202000010004

Mota RS, Silva VA, Mendes AS, Barros AS, Santos OMB, Gomes BP. Incidência e caracterização das flebites notificadas eletronicamente em um hospital de ensino. Rev baiana enferm. 2020;34:e35971. doi:10.18471/rbe.v34.35971

Aozane F, Cigana DJ, Benetti ERR, Herr GEG, Kolankiewicz ACB, Pizolotto MF. Percepções de enfermeiros de um hospital privado sobre eventos adversos na assistência de enfermagem. Revenferm UFPE online. 2016;10(2):379-86. doi: 10.5205/reuol.8557-74661-1-SM1002201601

Costa NN, Silva AEBC, Lima JC, Barbosa MRS, Freitas JS, Bezerra ALQ. O retrato dos eventos adversos em uma clínica médica: análise de uma década. Cogitare Enferm [Internet]. 2016; 21(esp): 01-10. [cited 2020 Sep 15]; Available from: https://revistas.ufpr.br/cogitare/article/view/45661/pdf_1

Vossoughi S, Perez G, Whitaker BI, Fung MK, Rajbhandary S, Crews N, Stotler B. Safety incident reports associated with blood transfusions. Transfusion. 2019;59;2827–2832. doi: 10.1111/trf.15429

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). [Internet]. Jakarta: KKPRS; 2015. [cited 2020 Sep 15]. Available from: http://rspmanguharjo.jatimprov.go.id/wp-content/uploads/2020/02/1.-PEDOMAN-PELAPORAN-INSIDEN-KESELAMATAN-PASIEN-IKP-KKPRS-2008-EDISI-2.pdf

Maia CS, Freitas DRC, Gallo LG, Araújo WN. Registry of adverse events related to health care that results in deaths in Brazil, 2014-2016. Epidemiol. Serv. Saude. 2018;27(2):e2017320. doi: 10.5123/S1679-49742018000200004

Published
02-07-2021
How to Cite
[1]
Silva, V.A. da et al. 2021. Notification of incidents related to health care in a teaching hospital . Global Nursing. 20, 3 (Jul. 2021), 180–220. DOI:https://doi.org/10.6018/eglobal.450481.
Issue
Vol. 20 No. 3 (2021): #63Julio
Section
ORIGINAL RESEARCH

The works published in this magazine are subject to the following terms:

1. The Publications Service of the University of Murcia (the publisher) preserves the copyright of the published works, and encourages and allows the reuse of the works under the license for use stated in point 2.

© Servicio de Publicaciones, Universidad de Murcia, 2011  (© Publications Service, University of Murcia, 2011)

2. The works are published in the electronic edition of the journal under Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 España(texto legal) “ a Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 3.0 Spain license (legal text)”. They can be copied, used, broadcasted, transmitted and publicly displayed, provided that: i) the authorship and original source of their publication (journal, publisher and URL) are cited; (ii) are not used for commercial purposes; iii) the existence and specifications of this license is mentioned.

Licencia Creative Commons

3. Conditions of self-archiving. Authors are allowed and encouraged to electronically disseminate the pre-print (pre-reviewed ) and / or post-print (reviewed and accepted for publication) versions of their works prior to publication, as it ensures a wider circulation and dissemination which may lead to a possible increase in its mention and a higher scope among the academic community. RoMEO color: green.