Prevalencia de errores en la utilización de medicamentos en pacientes de alto riesgo farmacológico y análisis de sus potenciales causas en una entidad hospitalaria

Resumo

Los errores en el sistema de utilización de medicamentos (SUM) son un problema clínico que aumentan la morbimortalidad en los hospitales y el costo del tratamiento. El objetivo del trabajo fue detectar los errores en el SUM, establecer los factores asociados a su ocurrencia y su relación con el evento adverso, en pacientes hospitalizados con alto riesgo farmacológico, en una entidad hospitalaria de tercer nivel de Bogotá; en un periodo de tres meses del año 2012. Se realizó observación directa en 318 pacientes adultos, la revisión de sus historias clínicas en 309 de ellos y la revisión de los reportes voluntarios de eventos adversos relacionados con medicamentos. El análisis de resultados se hizo a través de estadística descriptiva con Stata 10, encontrando que la prevalencia global de error por cada 100 dosis paciente, en todo el sistema de utilización de medicamentos fue del 5% o más en el 95% de los pacientes; la falta de ronda de seguridad farmacológica con un 94.03% y el error de omisión del registro después de la administración del medicamento con un 68.62% fueron los errores observados, que ocuparon el primer lugar en campo y revisión de historias clínicas, respectivamente. Del total de errores analizados, el 1.89% llegó a causar daño temporal al paciente. Los turnos de la mañana y el fin de semana, la experiencia del personal de enfermería menor a 6 meses, y la estancia hospitalaria mayor a 10 días fueron circunstancias en donde la prevalencia de errores fue superior.