Analysis of notifications of adverse events in a private hospital
Abstract
Introduction: patient safety, in the current context, began to be investigated in the different health fields, aiming to reduce the incidence of damages and adverse events to patients.
Objective: to identify and analyze adverse events that compromise patient safety during nursing care in a private hospital.
Methods: exploratory, documentary and retrospective research. The instrument of data collection was the report of adverse event notification used by the hospital composed of open and closed questions.
Results: the researchers analyzed 262 reports of adverse/incident events that occurred in the period 2015 to 2016. The contributing factors for the occurrence of adverse events were caused by human failure. Of the total number of forms analyzed, 161 (61.83%) reported carelessness and distraction. The omission was highlighted with 11 (4.20%) cases. The lack of attention with the patient led to 116 (44.27%) errors in medication administration, 46 (17.56%) failures during the typing and transcription of the medical prescription and 35 (13.36%) failures in care.
Conclusion: the incidents are caused by human factors, with possible reversion. When investigated, they can be minimized, which contributes to quality and safety in patient care.
Downloads
-
Abstract1251
-
PDF (Español (España))962
-
PDF (Português )962
-
PDF962
References
Schuster TS. A cultura de segurança do paciente na percepção dos profissionais de enfermagem de um hospital filantrópico do interior do Rio Grande do Sul [monografia]. Porto Alegre (RS): Curso de Especialização em Gestão de Risco e Segurança Hospitalar, Universidade do Vale do Rio dos Sinos; 2015.
Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.
Oliveira RM, Leitão IMTA, Silva LMS, Figueiredo SV, Sampaio RL, Gondim MM. Estratégias para promover segurança do paciente: da identificação dos riscos às práticas baseadas em evidências. Esc. Anna Nery. 2014 [acesso em 18 jan 2018]; 18(1):122-129. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n1/1414-8145-ean-18-01-0122.pdf.
Sousa MRG, Silva AEBC, Bezerra ALQ, Freitas JS, Miasso AI. Eventos adversos em hemodiálise: relatos de profissionais de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2013 [acesso em 13 nov 2016]; 47(1):76-83. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ reeusp/v47n1/a10v47 n1.pdf.
Duarte SCM, Stipp MAC, Silva MM, Oliveira FT. Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev. Bras. Enferm. [Internet]. 2015 [acesso em 20 out 2016]; 68(1): 144-154. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script =sci_arttext&pid=S0034-71672015000100144&lng=en.
Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in Brazilian hospitals. Int J Qual Health Care 2009 [acesso em 10 out 2016]; 21(4): 279-284. Disponível em: https://academic.oup.com/intqhc/article/21/4/279/1801452.
Hoffmeister LV. Uso de pulseiras de identificação em pacientes internados no hospital de clínicas de porto alegre [monografia]. Porto Alegre (RS): Curso de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012.
Bohomol E, Tartali JA. Eventos adversos em pacientes cirúrgicos: conhecimento dos profissionais de enfermagem. Acta Paul Enferm. 2013 [acesso em 13 nov. 2016]; 26(4):376-81. Disponível em: http://www.repositorio.unifesp.br/bitstream/handle /11600/7508/ S010321002013000400012-pt.pdf?sequence=3&isAllowed=y.
Ministério da Saúde (BR). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.
Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 63, de 25 de novembro de 2011. Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.
Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 529, de 01 de abril de 2013. Institui O Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.
Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.
Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2095, de 24 de setembro de 2013. Institui Os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.
Oliveira JR, Xavier RMF, Santos Júnior AF. Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde [Internet]. 2013 [acesso em 19 mai. 2017]; 22(4): 671-678. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v22n4/v22n4a13.pdf.
Mello JF, Barbosa SFF. Cultura de segurança do paciente em terapia intensiva: recomendações da enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2013 [acesso em 23 out. 2016]; 22(4): 1124-33. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v22n4/31.pdf.
Milagres LM. Gestão de risco para segurança do paciente: o enfermeiro e a notificação dos eventos adversos [dissertação]. Juiz de Fora (MG): Curso de Mestre em Enfermagem, Universidade Federal de Juiz de Fora; 2015.
Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 5 ed. São Paulo: Atlas; 2010.
Marconi MA, Lakatos EM. Fundamentos de Metodologia Científica. 5 ed. São Paulo: Atlas; 2003.
Sousa LAO. Prevalência e características dos eventos adversos a medicamentos no Brasil [dissertação]. Fortaleza (CE): Curso de Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal do Ceará; 2016.
Adriano LS. Farmácia clínica em unidade de terapia intensiva: identificação, resolução e prevenção de erros de medicação [dissertação]. Fortaleza (CE): Curso de Ciências Farmacêuticas, Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal do Ceará; 2017.
Sales VMB. Operacionalização do programa nacional de segurança do paciente: Análise dos Custos de Implantação em um Hospital da Paraíba, Brasil [dissertação]. Recife (PE): 2016. 88 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Pós-graduação em Gestão e Economia da Saúde, Centro de Ciências Sociais Aplicadas, Universidade Federal de Pernambuco; 2016.
Volpe CRG, Melo EMM, Aguiar LB, Pinho DLM, Stival MM. Fatores de risco para erros de medicação na prescrição eletrônica e manual. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2016 [acesso em 09 mai. 2017]; 24: e2742. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v24/pt_0104-1169-rlae-24-02742.pdf.
Sousa JAV, Stremel AIF, Grden C RB, Borges PKO, Reche PM, Silva JHO. Risco para quedas e fatores associados em idosos institucionalizados. Rev Rene. 2016 [acesso em 09 mai. 2017]; 17(3):416-21. Disponível em: http://www.periodicos.ufc.br/ index.php/rene/article/view/3483 /2726.
Oliveira MC, Rocha RGM. Reflexão acerca da passagem de plantão: implicações na continuidade da assistência de enfermagem. Enfermagem Revista. 2015 [acesso em 09 mai. 2017]; 2(19): 191-198. Disponível em: http://200.229.32.55/index.php /enfermagemrevista/article/view/13148/10292.
Kirschbaum KA, Rask JP, Brennan M, Phelan S, Fortner SA. Improved climate, culture, and communication through multidisciplinary training and instruction. Am J Obstet Gynecol. 2012 [acess in 2018 Jan 18]; 207(3):200.e1-7. Disponívem em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22840971.
The works published in this magazine are subject to the following terms:
1. The Publications Service of the University of Murcia (the publisher) preserves the copyright of the published works, and encourages and allows the reuse of the works under the license for use stated in point 2.
© Servicio de Publicaciones, Universidad de Murcia, 2011 (© Publications Service, University of Murcia, 2011)
2. The works are published in the electronic edition of the journal under Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 España(texto legal) “ a Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 3.0 Spain license (legal text)”. They can be copied, used, broadcasted, transmitted and publicly displayed, provided that: i) the authorship and original source of their publication (journal, publisher and URL) are cited; (ii) are not used for commercial purposes; iii) the existence and specifications of this license is mentioned.
3. Conditions of self-archiving. Authors are allowed and encouraged to electronically disseminate the pre-print (pre-reviewed ) and / or post-print (reviewed and accepted for publication) versions of their works prior to publication, as it ensures a wider circulation and dissemination which may lead to a possible increase in its mention and a higher scope among the academic community. RoMEO color: green.










