Análisis de las notificaciones de eventos adversos en un hospital privado

  • Alcides Viana de Lima Neto Universidade Potiguar, Laureate International Universities. http://orcid.org/0000-0001-6191-9465
  • Fernanda Antunes da Silva Universidade Potiguar, Laureate International Universities.
  • Genilza Maria de Oliveira Lima Brito Universidade Potiguar, Laureate International Universities.
  • Tatiana Mari a Nóbrega Elias Universidade Potiguar, Laureate International Universities.
  • Bruna Aderita Cortez de Sena Universidade Potiguar, Laureate International Universities.
  • Raquel Medeiros de Oliveira Universidade Potiguar, Laureate International Universities.
Palabras clave: Enfermería, Seguridad del paciente, Daños

Resumen

Introducción: La seguridad del paciente, en el contexto actual, pasó a ser investigada en los diversos campos de la salud, con el objetivo de reducir la incidencia de daños y eventos adversos a los pacientes.
Objetivo: Identificar y analizar los eventos adversos que comprometen la seguridad del paciente durante la asistencia de enfermería en un hospital privado.
Métodos: Investigación exploratoria, documental y retrospectiva. El instrumento de recolección de datos fue el informe de notificación de eventos adversos utilizado por el hospital compuesto por cuestiones abiertas y cerradas.
Resultados: Se analizaron 262 informes de notificación de eventos adversos / incidentes que ocurrieron en el período de 2015 a 2016. Se demuestra que los factores contribuyentes para la ocurrencia de los eventos adversos fueron causados por fallo humano. Del total de formularios analizados, 161 (61,83%) indicaron descuido y distracción. La omisión se destacó con 11 (4,20%) casos. La falta de atención con el paciente propició 116 (44,27%) errores en la administración de medicamentos, 46 (17,56%) fallos durante la digitación y transcripción de la prescripción médica y 35 (13,36%) fallos en la asistencia.
Conclusión: Se percibe que los incidentes son causados por factores humanos y de posible reversión. Cuando son investigados, pueden ser minimizados, lo que contribuye a la calidad y seguridad en el cuidado al paciente.

Biografía del autor/a

Alcides Viana de Lima Neto, Universidade Potiguar, Laureate International Universities.

Professor de Nível Superior II, Escola da Saúde, Universidade Potiguar, Laureate International Universities, Natal-RN, Brasil.

Fernanda Antunes da Silva, Universidade Potiguar, Laureate International Universities.

Enfermeira graduada pela Universidade Potiguar.

Genilza Maria de Oliveira Lima Brito, Universidade Potiguar, Laureate International Universities.

Enfermeira graduada pela Universidade Potiguar

Tatiana Mari a Nóbrega Elias, Universidade Potiguar, Laureate International Universities.

Coordenadora do Curso de Enfermagem, Escola da Saúde, Universidade Potiguar, Laureate International Universities, Natal-RN, Brasil.

Bruna Aderita Cortez de Sena, Universidade Potiguar, Laureate International Universities.

Professora de Nível Superior II, Escola da Saúde, Universidade Potiguar, Laureate International Universities, Natal-RN, Brasil.

Raquel Medeiros de Oliveira, Universidade Potiguar, Laureate International Universities.

Professora de Nível Superior II, Escola da Saúde, Universidade Potiguar, Laureate International Universities, Natal-RN, Brasil.

Citas

Schuster TS. A cultura de segurança do paciente na percepção dos profissionais de enfermagem de um hospital filantrópico do interior do Rio Grande do Sul [monografia]. Porto Alegre (RS): Curso de Especialização em Gestão de Risco e Segurança Hospitalar, Universidade do Vale do Rio dos Sinos; 2015.

Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.

Oliveira RM, Leitão IMTA, Silva LMS, Figueiredo SV, Sampaio RL, Gondim MM. Estratégias para promover segurança do paciente: da identificação dos riscos às práticas baseadas em evidências. Esc. Anna Nery. 2014 [acesso em 18 jan 2018]; 18(1):122-129. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ean/v18n1/1414-8145-ean-18-01-0122.pdf.

Sousa MRG, Silva AEBC, Bezerra ALQ, Freitas JS, Miasso AI. Eventos adversos em hemodiálise: relatos de profissionais de enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2013 [acesso em 13 nov 2016]; 47(1):76-83. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ reeusp/v47n1/a10v47 n1.pdf.

Duarte SCM, Stipp MAC, Silva MM, Oliveira FT. Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev. Bras. Enferm. [Internet]. 2015 [acesso em 20 out 2016]; 68(1): 144-154. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script =sci_arttext&pid=S0034-71672015000100144&lng=en.

Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in Brazilian hospitals. Int J Qual Health Care 2009 [acesso em 10 out 2016]; 21(4): 279-284. Disponível em: https://academic.oup.com/intqhc/article/21/4/279/1801452.

Hoffmeister LV. Uso de pulseiras de identificação em pacientes internados no hospital de clínicas de porto alegre [monografia]. Porto Alegre (RS): Curso de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2012.

Bohomol E, Tartali JA. Eventos adversos em pacientes cirúrgicos: conhecimento dos profissionais de enfermagem. Acta Paul Enferm. 2013 [acesso em 13 nov. 2016]; 26(4):376-81. Disponível em: http://www.repositorio.unifesp.br/bitstream/handle /11600/7508/ S010321002013000400012-pt.pdf?sequence=3&isAllowed=y.

Ministério da Saúde (BR). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília: Ministério da Saúde; 2014.

Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 63, de 25 de novembro de 2011. Dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2011.

Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 529, de 01 de abril de 2013. Institui O Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.

Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução de Diretoria Colegiada – RDC nº 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.

Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 2095, de 24 de setembro de 2013. Institui Os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.

Oliveira JR, Xavier RMF, Santos Júnior AF. Eventos adversos notificados ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA): Brasil, estudo descritivo no período 2006 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde [Internet]. 2013 [acesso em 19 mai. 2017]; 22(4): 671-678. Disponível em: http://scielo.iec.gov.br/pdf/ess/v22n4/v22n4a13.pdf.

Mello JF, Barbosa SFF. Cultura de segurança do paciente em terapia intensiva: recomendações da enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2013 [acesso em 23 out. 2016]; 22(4): 1124-33. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/tce/v22n4/31.pdf.

Milagres LM. Gestão de risco para segurança do paciente: o enfermeiro e a notificação dos eventos adversos [dissertação]. Juiz de Fora (MG): Curso de Mestre em Enfermagem, Universidade Federal de Juiz de Fora; 2015.

Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 5 ed. São Paulo: Atlas; 2010.

Marconi MA, Lakatos EM. Fundamentos de Metodologia Científica. 5 ed. São Paulo: Atlas; 2003.

Sousa LAO. Prevalência e características dos eventos adversos a medicamentos no Brasil [dissertação]. Fortaleza (CE): Curso de Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal do Ceará; 2016.

Adriano LS. Farmácia clínica em unidade de terapia intensiva: identificação, resolução e prevenção de erros de medicação [dissertação]. Fortaleza (CE): Curso de Ciências Farmacêuticas, Programa de Pós-graduação em Ciências Farmacêuticas, Universidade Federal do Ceará; 2017.

Sales VMB. Operacionalização do programa nacional de segurança do paciente: Análise dos Custos de Implantação em um Hospital da Paraíba, Brasil [dissertação]. Recife (PE): 2016. 88 f. Dissertação (Mestrado) - Curso de Pós-graduação em Gestão e Economia da Saúde, Centro de Ciências Sociais Aplicadas, Universidade Federal de Pernambuco; 2016.

Volpe CRG, Melo EMM, Aguiar LB, Pinho DLM, Stival MM. Fatores de risco para erros de medicação na prescrição eletrônica e manual. Rev. Latino-Am. Enfermagem [Internet]. 2016 [acesso em 09 mai. 2017]; 24: e2742. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v24/pt_0104-1169-rlae-24-02742.pdf.

Sousa JAV, Stremel AIF, Grden C RB, Borges PKO, Reche PM, Silva JHO. Risco para quedas e fatores associados em idosos institucionalizados. Rev Rene. 2016 [acesso em 09 mai. 2017]; 17(3):416-21. Disponível em: http://www.periodicos.ufc.br/ index.php/rene/article/view/3483 /2726.

Oliveira MC, Rocha RGM. Reflexão acerca da passagem de plantão: implicações na continuidade da assistência de enfermagem. Enfermagem Revista. 2015 [acesso em 09 mai. 2017]; 2(19): 191-198. Disponível em: http://200.229.32.55/index.php /enfermagemrevista/article/view/13148/10292.

Kirschbaum KA, Rask JP, Brennan M, Phelan S, Fortner SA. Improved climate, culture, and communication through multidisciplinary training and instruction. Am J Obstet Gynecol. 2012 [acess in 2018 Jan 18]; 207(3):200.e1-7. Disponívem em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22840971.

Publicado
09-06-2019
Cómo citar
[1]
de Lima Neto, A.V., Antunes da Silva, F., de Oliveira Lima Brito, G.M., a Nóbrega Elias, T.M., Cortez de Sena, B.A. y Medeiros de Oliveira, R. 2019. Análisis de las notificaciones de eventos adversos en un hospital privado . Enfermería Global. 18, 3 (jun. 2019), 314-343. DOI:https://doi.org/10.6018/eglobal.18.3.325571.
Sección
Originales