Calidad de los registros clínicos de enfermería de una Unidad de Terapia Intensiva – Neonatal
Resumen
Introducción: La historia clínica es un registro para el seguimiento de la asistencia brindada por los profesionales de la salud, el cual tiene implicaciones legales y profesionales y es considerado la piedra angular del sistema de información hospitalario. Este ha de reunir una serie de características o requerimientos en cuanto a contenido, orden, normalización documental y legibilidad, los cuales en la práctica de la enfermería permiten relacionar los conocimientos científicos y la práctica clínica.
Objetivo: Medir la calidad de los registros de enfermería de la Unidad de Terapia Intensiva – Neonatal de una institución pública de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Método: Estudio observacional, analítico y transversal. Se analizaron 396 clínicos de enfermería, seleccionados por medio de muestreo aleatorio. Se utilizó una grilla de cotejo para identificar el cumplimiento de los requisitos de calidad del registro determinados según los requisitos legales e institucionales.
Resultados: Se halló un cumplimiento general de los criterios de calidad del 71.95% promedio (cumplimiento mínimo), siendo las áreas de prioritaria intervención el registro de los diagnósticos de enfermería y la respuesta ante los cuidados enfermeros. El turno y el nivel formativo mostró relación con mejores índices generales en las distintas dimensiones.
Conclusiones: Se espera que los resultados del presente estudio puedan aportar a la identificación de áreas de intervención para mejorar el registro de los cuidados y actividades realizadas por los profesionales enfermeros, a la vez, que se busca aumentar los recursos para el abordaje de la temática.
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Citas
Rodríguez Campos V, Paravic Klijn T. Enfermería basada en la evidencia y gestión del cuidado. Enferm Glob [Internet]. 2011 [Citado 18 diciembre 2021];10(24). Doi: https://dx.doi.org/10.4321/S1695-61412011000400020.
Ley 26529, Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado [Internet]. 2009 [Citado 13 enero 2022]. Disponible en: http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/160000-164999/160432/norma.htm.
Hernández Cantú EI, Reyes Silva AK, García Pineda M. Cumplimiento de los registros clínicos, esquemas terapéuticos e intervenciones de enfermería en un hospital de segundo nivel de atención. Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc [Internet]. 2018 [Citado 15 diciembre 2021];26(2):65-72. Disponible en: http://revistaenfermeria.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_enfermeria/article/view/336/828.
Cuevas Budhart M, González Martínez B, Álvarez Bolaños E, Barrera García MJ, de Almeida Souza A, González Jurado MA, et al. Diseño y validación de un nuevo registro clínico de enfermería, para la continuidad de los cuidados y seguridad del paciente en hemodiálisis. Enferm Nefrol [Internet]. 2019 [Citado 05 junio 2021];22(2):168-175. Doi: https://dx.doi.org/10.4321/s2254-28842019000200008.
McCarthy B, Fitzgerald S, O'Shea M, Condon C, Hartnett-Collins G, Clancy M, et al. Electronic nursing documentation interventions to promote or improve patient safety and quality care: A systematic review. J Nurs Manag [Internet]. 2019 [Citado 18 diciembre 2021];27(3):491-501. Doi: https://dx.doi.org/10.1111/jonm.12727.
Dal Sasso GT, Barra DC, Paese F, Almeida SR, Rios GC, Marinho MM, et al. Computerized nursing process: Methodology to establish associations between clinical assessment, diagnosis, interventions, and outcomes. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2013 [Citado 30 Abril 2021];47:242–9. Doi: https://dx.doi.org/10.1590/s0080-62342013000100031.
De Groot K, Triemstra M, Paans W, Francke AL. Quality criteria, instruments, and requirements for nursing documentation: A systematic review of systematic reviews. J Adv Nurs [Internet]. 2019 [Citado 14 octubre 2021];75(7):1379-1393. Doi: https://dx.doi.org/10.1111/jan.13919.
Muinga N, Abejirinde IO, Paton C, English M, Zweekhorst M. Designing paper-based records to improve the quality of nursing documentation in hospitals: A scoping review. J Clin Nurs [Internet]. 2021 [Citado 18 diciembre 2021];30(1-2):56-71. Doi: https://dx.doi.org/10.1111/jocn.15545.
Quevedo G. Evaluación de la calidad de los registros de enfermería en el área de trauma shock del servicio de emergencia. Hospital Regional Lambayeque 2015 [Internet]. 2017 [Citado 5 diciembre 2021]. Disponible en: http://hdl.handle.net/20.500.12423/1359.
Palomino Márquez SN. Nivel de cumplimiento de los registros de Enfermería en el Servicio de Emergencia del Hospital Vitarte nivel II-1 del MINSA, Lima 2018 [Internet]. 2018 [Citado 18 enero 2022]. Disponible en: https://hdl.handle.net/20.500.12692/23413.
. Rojas J, Pastor P. Aplicación del proceso de atención de enfermería en cuidados intensivos. Invest Educ Enferm [Internet]. 2010 [Citado 17 noviembre 2021];28(3):323-335. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-53072010000300003.
Pokorski S, Moraes MA, Chiarelli R, Paganin A, Rejane E. Proceso de Enfermería: De la literatura a la práctica: ¿Qué estamos haciendo, de hecho? Rev Latino-am Enfermagem [Internet]. 2009 [Citado 7 septiembre 2021];17(3):302-7. Doi: https://doi.org/10.1590/S0104-11692009000300004.
Tajabadi A, Ahmadi F, Sadooghi Asl A, Vaismoradi M. Unsafe nursing documentation: A qualitative content analysis. Nurs Ethics [Internet]. 2020 [Citado 18 diciembre 2021];27(5):1213-1224. Doi: https://dx.doi.org/10.1177/0969733019871682.
Melo LS, Figueiredo LS, Pereira JM, Flores PV, Cavalcanti AC. Effect of an educational program on the quality of Nursing Process recording. Acta Paul Enferm [Internet]. 2019 [Citado 8 noviembre 2021];32(3):246-253. DOI: https://doi.org/10.1590/1982-0194201900034.
Shiferaw WS, Akalu TY, Wubetu AD, Aynalem YA. Implementation of Nursing Process and Its Association with Working Environment and Knowledge in Ethiopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nurs Res Pract [Internet]. 2020 [Citado 5 diciembre 2021];2020:6504893. Doi: https://doi.org/10.1155/2020/6504893.
Ruíz-Cano LA, Gómez-Trujillo JN, Cuevas-Guajardo L, Martínez-Vega AL. Coherencia diagnóstico/intervención de enfermería en la hoja de registros clínicos y uso de lenguaje estandarizado. Rev CONAMED [Internet]. 2017 [Citado 16 agosto 2021];22(4):161-165. Disponible en: https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=79256.
Elera Peña E, Palacios Jacobo K. Registros de enfermería: Calidad de las notas en los servicios oncológicos. Rev Cienc y Arte Enferm [Internet]. 2019 [Citado 8 julio 2021];4(1-2):48-55. Doi: https://doi.org/10.24314/rcae.2019.v4n1.09.
López-Cocotle J, Moreno-Monsiváis M, Saavedra-Vélez C. Construcción y validación de un registro clínico para la atención asistencial de enfermería. Enfermería Universitaria [Internet]. 2017 [Citado 21 mayo 2021];14(4):293-300. Doi: https://doi.org/10.1016/j.reu.2017.08.001.
López-Cocotle J, Saavedra-Vélez C, Moreno-Monsiváis M, Flores de la Cruz S. Niveles de cumplimiento de calidad del registro clínico de enfermería. Revista Electrónica Medicina Salud y Sociedad [Internet]. 2015 [Citado 23 octubre 2021];6(1):65-77. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/318967258_Niveles_de_cumplimiento_de_calidad_del_registro_clinico_de_enfermeria.
Gaedke Nomura A, Barragan da Silva M, de Abreu Almeida M. Calidad de los registros de enfermería antes y después de la Acreditación Hospitalaria en un hospital universitario. Rev Latino-Am Enfermagem [Internet]. 2016 [Citado 14 julio 2021];24:e2813. Doi: https://doi.org/10.1590/1518-8345.0686.2813.
. Akhu-Zaheya L, Al-Maaitah R, Bany Hani S. Quality of nursing documentation: Paper-based health records versus electronic-based health records. J Clin Nurs [Internet]. 2018 [Citado 20 enero 2022];27(3-4):e578-e589. Doi: https://doi.org/10.1111/jocn.14097.
Guadarrama-Ortega D, Delgado-Sánchez P, Martínez-Piedrola M, López-Poves E, Acevedo-García M, Noguera-Quijada C, et al. Integración del proceso enfermero en la historia clínica electrónica de un hospital universitario. Rev Calid Asist [Internet]. 2017 [Citado 20 enero 2022];32(3):127-134. Doi: https://doi.org/10.1016/j.cali.2017.02.004.
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