Eventos adversos relacionados con las prácticas asistenciales: una revisión integradora

Mirela Lopes de Figueiredo, Maria D'Innocenzo

Resumen


Objetivo: Identificar las publicaciones científicas sobre eventos adversos relacionados con las prácticas asistenciales y discutir la cultura de seguridad del paciente.
Métodos: Se realizó una revisión bibliográfica del tipo integrador, con búsqueda en MEDLINE, LILACS y BDENF disponibles en la BVS, utilizando los siguientes descriptores; seguridad del paciente, asistencia al paciente, vigilancia de eventos centinela, gestión de la seguridad. Cumplieron los criterios de inclusión 26 artículos científicos publicados en el período delimitado para esta revisión de 2005 a 2015.
Resultados: El análisis de los artículos reveló cinco categorías principales: características de los eventos adversos relacionados con las prácticas asistenciales, implicaciones de la ocurrencia de eventos adversos, medidas para la prevención de eventos adversos, notificaciones de los eventos adversos y los factores intervenientes y el conocimiento y la cultura de la seguridad.
Conclusión: La cultura punitiva aparece como responsable de la subnotificación y omisión de los eventos adversos, que constituyen un obstáculo para la aplicación efectiva de las investigaciones. Es esencial estimular una cultura de seguridad para establecer estrategias que aseguren la prestación de cuidados libres de daños.


Palabras clave


Atención al Paciente; Seguridad del Paciente; Gestión de la Seguridad; Vigilancia de evento centinela; Calidad de la Atención de Salud.

Referencias


Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds.). To err is human: building a safer health system. Institute of Medicine, Washington: National Academy Press; 2000. 536 p.

Leape LL, Berwick DM, Bates DW. What practices will most improve safety? Evidence-based medicine meets patient safety. JAMA. 2002;288(4):501-7.

Ministério da Saúde (BR), Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária. Estratégias para segurança do paciente em hospitais e clinicas. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2010.

Ministério da Saúde (BR). Portaria nº. 529, de 1 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União 1 abr 2013. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.

Ministério da Saúde (BR). Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e da outras providências. Diário Oficial da União, 2013. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2013.

Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in hospitals in Brazil. Int J Qual Health Care. 2009;21(4):279-84.

Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991;324(6):377-84.

Daud-Gallotti R, Novaes HMD, Lorenzi MC, Eluf Neto J, Okamura MN, Pizzo VRP. Adverse events in patients with community-acquired pneumonia at an academic tertiary emergency department. Infect Dis Clin Pract. 2006;14:350-9.

Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW, Kaushal R, Lockley SW, Burdick E, et al. The Critical Care Safety Study: the incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med. 2005;33(8):1694-700.

Forster AJ, Kyeremanteg K, Hooper J, Shojania KG, Van Walraven C. The impact of adverse events in the intensive care unit on hospital mortality and length of stay. BMC Health Serv Res. 2008;8:259.

World Health Organization (WHO). Patient safety research: introductory course - Session 1. What is patient safety? [place unknown]. [internet] WHO; 2012 [acesso 15 jul 2015]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/research/online_course/en/.

Coli RCP, Anjos MF, Pereira LL. The atitudes of nurses from an intensive care unit in the face of errors: an approach in light of bioethics. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2010;18(3):324-30.

Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto & Contexto Enferm. 2008;17(4):758-64.

Duarte SCM, Stipp MAC, Silva MM, Oliveira FT. Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm. 2015 jan-fev;68(1):144-54.

Novaretti MCZ, Santos EV, Quitério LM, Daud-Gallotti RM. Sobrecarga de trabalho da Enfermagem e incidentes e eventos adversos em pacientes internados em UTI. Rev Bras Enferm. 2014 set-out;67(5):692-9.

Burström L, Letterstål A, Engström ML, Berglund A, Enlund M. The patient safety culture as perceived by staff at two different emergency departments before and after introducing a flow-oriented working model with team triage and lean principles: a repeated cross-sectional study. BMC Health Services Research. 2014;14(296):1-12.

Rocha JP, Silva AEBC, Bezerra ALQ, Sousa MRG, Moreira IA. Eventos adversos identificados nos relatórios de enfermagem em uma clínica pediátrica. Ciencia Y Enfermeria. 2014;20(2):53-63.

Paiva MCMS, Popim RC, Melleiro MM, Tronchim DMR, Lima SAM, Juliani CMCM. The reasons of the nursing staff to notify adverse events. Rev Latino-Am Enfermagem. 2014;22(5):747-54.

Jahromi ZB, Parandavar N, Rahmanian S. Investigating Factors Associated with not Reporting Medical Errors From the Medical Team’S Point of View in Jahrom, Iran. Global Journal of Health Science. 2014;6(6):96-104.

Mendes W, Pavão ALB, Martins M, Moura MLO, Travassos C. The feature of preventable adverse events in hospitals in the State of Rio de Janeiro, Brazil. Rev Assoc Med Bras. 2013;59(5):421-8.

Paranaguá TTB, Bezerra ALQ, Camargo e Silva AEB, Azevedo Filho FM. Prevalence of no harm incidents and adverse events in a surgical clinic. Acta Paul Enferm. 2013;26(3):256-62.

Pancieri AP, Santos BP, Avila MAG, Braga EM. Safe surgery checklist: analysis of the safety and communication of teams from a teaching hospital. Rev Gaúcha Enferm. 2013;34(1):71-78.

Leitão IMTA, Oliveira RM, Leite SS, Sobral MC, Figueiredo SV, Cadete MC. Análise da comunicação de eventos adversos na perspectiva de enfermeiros assistenciais. Rev Rene. 2013;14(6):1073-83.

Pires MPO, Pedreira MLG, Peterlini MAS. Safe pediatric surgery: development and validation of preoperative interventions checklist. Rev Latino-Am Enfermagem. 2013;21(5):1080-7.

Lima RPM, Melleiro MM. Percepção da equipe multidisciplinar acerca de fatores intervenientes na ocorrência de eventos adversos em um hospital universitário. Rev Min Enferm. 2013;17(2):312-21.

Bohomol E, Tartali JA. Adverse effects in surgical patients: knowledge of the nursing professionals. Acta Paul Enferm. 2013;26(4):376-81.

Dias MAE, Martins M, Navarro N. Adverse outcome screening in hospitalizations of the Brazilian Unifi ed Health System. Rev Saúde Pública. 2012;46(4):719-29.

Fassini P, Hahn GV. Riscos à segurança do paciente em unidade de internação hospitalar: concepções da equipe de enfermagem. Rev Enferm UFSM. 2012;2(2):290-9.

Ramírez OJG, Gámez AS, Gutiérrez AA, Salamanca JG, Vega AG, Galeano EM. Una mirada actual de la cultura de seguridad del paciente. Av Enferm. 2011;29(2):363-374.

Ospina AMO, Velásquez MAV, Rivas DC. Caracterización de eventos adversos en una ESE de primer nivel en Caldas 2007 - 2009. Hacia la Promoción de la Salud. 2011;16(1):87-98.

Pavão ALB, Andrade D, Mendes W, Martins M, Travassos C. Estudo de incidência de eventos adversos hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: avaliação da qualidade do prontuário do paciente. Rev Bras Epidemiol. 2011;14(4):651-61.

Roque KE, Melo ECP. Adaptação dos critérios de avaliação de eventos adversos a medicamentos para uso em um hospital público no Estado do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol. 2010;13(4):607-19.

Françolin L, Gabriel CS, Melo MRAC, Correa JS. Eventos adversos e ferramentas para melhoria da segurança assistencial de enfermagem. Cuidarte Enfermagem. 2010;4(2):74-9.

Gimenes FRE, Mota MLS, Teixeira TCA, Silva AEBC, Opitz SP, Cassiani SHB. Patient safety in drug therapy and the influence of the prescription in dose errors. Rev Latino-Am Enfermagem. 2010;18(6):1055-61.

Bezerra ALQ, Silva AEBC, Branquinho NCSS, Paranaguá TTB. Análise de queixas técnicas e eventos adversos notificados em um hospital sentinela. Rev Enferm UERJ. 2009;17(4):467-72.

Balbino CM, Caramez LFC, Barbosa MS, Cavalcanti PCS, Silvino ZR, Teixeira ER, et al. Erros de medicação e a segurança do paciente: revisão sistematizada da literatura. Online Braz J Nurs. [Internet]. 2009 [acesso 20 mar 2015];8(3). Disponível em: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/j.1676-4285.2009.2599/569

Beccaria LM, Pereira RAM, Contrin LM, Lobo SMA, Trajano DHL. Nursing care adverse events at an intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva. 2009;21(3):276-82.

Nascimento CCP, Toffoletto MC, Gonçalves LA, Freitas WG, Padilha KG. Indicators of healthcare results: analysis of adverse events during hospital stays. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2008;16(4):746-51.

Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente. Rev Bras Enferm. 2007;60(16):32-6.




DOI: http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.16.3.256091